استمارة معلومات المرضى الدوليين


استمارة معلومات المرضى الدوليين


معلومات الاتصال

جنس
إناثاالذكر

ممثل المريض / المعلومات النسبية:

اسم الاتصال

معلومات طبية

* يرجى إرفاق نسخ من جميع السجلات / الملفات الطبية.




طلبات تعيين خاصة / توافر المريض